医療事故防止

今回の看護師勉強会のテーマは「医療事故防止」です。
ビデオ視聴を中心に、どうすれば医療事故を防ぐことができるのか、を学びました。
20110422看護師勉強会1
医療事故の原因の大部分は、ヒューマンエラーです。
患者様の取り違え、薬品の勘違い・・・
こう言ったミスにより、全国の病院で重大な医療事故が発生しています。
そもそも、失敗とは何なのか?
失敗には二つの分類があって、うっかりしていたなどの「エラー」と、
故意による「ルール違反」があります。
こうした失敗の内容、そして人間が犯してしまうエラーの種類によって、
その後の対応も変わってくるのです!
たとえば、患者様への点滴でミスをしてしまったとします。
ミスの内容が、
薬品の見間違いならラベルを大きくする、文字を見やすくする、などの対処が考えられますね。
でもそうではなくて薬の量を計算間違いしたのなら、間違った知識を正す必要があります。
輸液ポンプの操作ミスだったら、操作方法の再訓練・・・
と言うように、同じ「点滴ミス」でも原因が違えば対処は全く異なります。
医療現場ではなくても、日常生活の中で何かミスをした時、
原因を深く追求せず、単純に「次からは注意しよう」「不注意を無くすように努力しよう」と
安易に考えていませんか?
人間は、高度な脳を持ってはいますが、「注意」を同時に何方向にも向けることはできません。
何かに「注意」を向けることは、他のことに「不注意」な状態であるのです。
目で見ていても、それを脳が必要なものと判断しなければ、
人間は記憶すらできないことがあります。
こうしたことを防ぐために、指さし呼称を励行したり、
複数人数で確認したりすることが有効です。