保険外併用療養費について
入院にあたり、下記特別室の利用を希望される場合は、別途特別の療養環境室として室料（差額ベッド代）が必要となります。
| 名称 | 金額（税込） |
|---|---|
| ５病棟（地域包括ケア病床）個室（１人部屋） ５０７号室 | ５,５００円／日 |
| ５病棟（地域包括ケア病床）個室（１人部屋） ５０８号室 | ５,５００円／日 |
詳細につきましては、受付までお問い合わせください。
療養の給付と直接関係ないサービス等の費用徴収について
当院では以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。
| 名称 | 数量 | 金額（税込） | 備考 |
|---|---|---|---|
| 病衣 | １日 | 40円 | |
| 紙おむつ一式（終日使用者）※ | １日 | 1,030円 | 上限30,900円／月 |
| 尿とりパット※ | １枚 | 103円 | |
| リハビリパンツ※ | １枚 | 103円 | |
| テープ止め紙おむつ※ | １日 | 515円 | |
| テレビ使用料 | １日 | 200円 | |
| 理容代 | １回 | 2,000円 | |
| 予防接種 | － | 各種 | 別途ご案内します |
| エンゼルケア料 | 1回 | 22,000円 | |
| 寝巻き（エンゼルケア時） | 1着 | 2,750円 | |
| 足袋（エンゼルケア時） | 1足 | 660円 |
| 名称 | 金額（税込） |
|---|---|
| 保険会社等発行の入院証明書（診断書） | 5,500円 |
| 保険会社等発行の文書 | 5,500円 |
| 診断書（病院所定・法定） | 3,300円 |
| 診断書（成年後見用） | 1,100円 |
| 診断書（施設入所用）（検査費用別途） | 3,300円 |
| 障害診断書（国民年金・厚生年金・身体障害） | 11,000円 |
| 指定難病診断書（臨床調査個人票） （更新） | 5,500円 |
| おむつ使用証明書 | 1,100円 |
| 医療費支払い証明書（1枚あたり） | 1,100円 |
| カルテ開示料（1回当たり） | 2,200円 |
| コピー代（モノクロ・1枚あたり） | 11円 |